Беспощадная иммунизация

Вакцина

Единственная имеющаяся сегодня вакцина против туберкулеза, БЦЖ, производимая сорока фирмами и названная по именам разработавших ее в первой четверти прошлого века французов Альбера Кальметта и Камилла Герена (Bacillus Calmette — Guerin), основана на М. bovis, как указывалось выше — родственной микобактерии туберкулеза человека. Эта вакцина является фактической прародительницей всех современных вакцин, истинным анахронизмом медицинской практики.

Подобным же анахронизмом выглядело бы, наличествуй оно в сегодняшней медицине, лечение больных туберкулезом исключительно кумысом, сосуществовавшее некогда вместе с БЦЖ и признававшееся вполне успешным (строились даже специальные кумысолечебницы). Вакцине БЦЖ в 2008 г. будет уже сто лет, и сто миллионов детей (разумеется, в основном в развивающихся странах) получают ее ежегодно. Не стихающие вот уже 80 лет (прививка была рекомендована Гигиеническим комитетом Лиги Наций в 1923 г.) дебаты о месте этой вакцины, оставляющей у детей на месте своего введения сначала гноящуюся язву, а потом рубец[874], в ряду иных противотуберкулезных мероприятий сами по себе являются лучшим свидетельством крайне сомнительной ее эффективности.

Данные исследований этой вакцины в высшей степени противоречивы и не поддаются решительно никакой интерпретации в рамках здравого смысла. Так, в самых крупных исследованиях, проводимых с 1946 г., вакцина показала следующую эффективность: от 80% (США, 1946-1949) до 14% (США, 1950-1960) и даже... 0%! (Индия, 1968-1970). Объяснить такую фантастическую разницу, по мнению представителя лаборатории БЦЖ при Институте Пастера в Париже, должны: различная степень загрязнения микобактериями окружающей среды, генетическое разнообразие прививаемого населения, условия жизни, качество штаммов вакцины и проблемы с наблюдением за туберкулезом у детей[875].

Когда объяснить очевидный провал вакцины призвано столько факторов, то невольно возникает мысль, что прививку можно спокойно вынести за скобки туберкулезного уравнения со многими неизвестными, чтобы она не усложняла дело, а само уравнение решать так же, как это делается со всеми «беспрививочными» инфекционными болезнями, тем паче для обычного туберкулеза не характерно стремительное течение и для лечения его существуют эффективные лекарства.

Здесь очень важно подчеркнуть, что наличие прививки БЦЖ в анамнезе, по данным завкафедрой фтизиатрии и пульмонологии Донецкого государственного медицинского университета проф. Б.В. Норейко, не улучшает, аухудшает прогноз течения «нормального» туберкулеза. Если ранее в структуре заболеваемости туберкулезом преобладал доброкачественно протекающий первичный туберкулез, обычно заканчивающийся спонтанным выздоровлением, то сегодня на смену ему приходит вторичный туберкулез, характеризующийся тяжелым течением и высокой смертностью: «У невакцинированных детей деструктивные формы первичного туберкулеза практически не развиваются... Ребенок, вакцинированный хотя бы однажды, приобретает стойкую гиперчувствительность к туберкулезной инфекции, поскольку вакцина БЦЖ получена из бычьего штамма МБТ (микобактериями туберкулеза. - А.К.).

Диагноз первичного туберкулеза у вакцинированного ребенка является абсурдом. Ведь вакцинацию делают для того, чтобы изменить характер иммунного ответа, чтобы первичную встречу с вирулентной ТБ-инфекцией заменить первичной вакцинацией. И позже закрепить достигнутый иммунитет еще двумя, тремя ревакцинациями в 7-, 14- и 18-летнем возрасте.

О каком первичном туберкулезе можно говорить, если ребенок владеет поствакцинальным иммунитетом?..

Первичный туберкулез в настоящее время может быть только у тех детей и подростков, которые по каким-то причинам были отведены от вакцинации, не были инфицированы и в течение всей жизни отрицательно реагировали на внутрикожное введение туберкулина. Мы на многие явления закрываем глаза, или мы устали, или так легче жить, повторяя старые истины и не видя отрицательной действительности. Загляните в детское и единственное в Украине специализированное подростковое отделение нашей клиники. Когда еще наблюдалось такое количество деструктивных форм туберкулеза у детей и особенно у подростков? Никогда. Я за 40 лет работы фтизиатром не видел такого количества кавернозного туберкулеза с бактериовыделением, какое вижу сейчас. Почему это так? Да потому, что вакцинация БЦЖ, которая проводится в настоящее время внутрикожным методом, насчитывает немного времени. Я еще застал время, когда вакцину БЦЖ вводили энте-рально по методу Деасиса. Эта вакцина поступала в кишечник и в большинстве случаев не обеспечивала развития поствакцинального иммунитета. Поэтому туберкулез у детей и подростков протекал чаще с чертами истинного первичного туберкулеза. Внутрикожное введение вакцины гарантирует изменение иммунного ответа у всех привитых детей. Развитие поствакцинального иммунитета приводит к тому, что все случаи туберкулеза у детей и подростков стали протекать по сценарию вторичного иммунного ответа клеточного типа, в арсенале которого заложена программа отторжения очага казеозного некроза. Если в прошлом за 20 лет я видел 1 первичную каверну в Донецкой области, то сейчас просто страшно смотреть на детей и подростков, у которых нет будущего, поскольку деструктивный туберкулез стал основной формой туберкулеза для этого возраста»[876].

Справедливости ради следует также сказать, что вообще с идеей создания противотуберкулезной вакцины связано много проблем даже в самой теории. В отличие от иных инфекционных болезней, контакт людей с которыми случаен и недолговременен, микобактерии туберкулеза и родственные им бактерии сопутствуют человечеству уже тысячи лет, находятся в нашем постоянном окружении и даже, вероятно, передаются от родителей детям. Все это обеспечивает в большей или меньшей степени (последняя зависит от генетической предрасположенности, интенсивности контакта с возбудителями и их вирулентности) иммунитет к болезни. Но что лучшее может предложить в таком случае вакцина?

Технологический процесс сублимации вакцины разнится от производителя к производителю, в результате чего значительно варьируется и количество жизнеспособных и мертвых микобактерий в вакцинах разных компаний. Это может также быть частичным объяснением однозначно установленной неэффективности многих вакцин.

Прививка БЦЖ считается технически трудной для выполнения, особенно у младенцев. Наиболее распространенная ошибка — слишком глубокое введение иглы, когда вакцина попадает в подкожный слой и вызывает образование абсцесса.

Лучшие результаты вакцина БЦЖ показала в профилактике проказы, также вызываемой микобактериями. Впрочем, для читателей эта проблема вряд ли актуальна, а потому касаться ее здесь я не буду; отмечу лишь, что именно проказа является, согласно ВОЗ, одним из стимулов для продолжения БЦЖ-кампании в африканских и азиатских странах.

Прежде чем мы обсудим эффективность и безопасность вакцины, для тех читателей, которые любят заниматься подсчетами, предложу следующие цифры ВОЗ, повторяющиеся во многих публикациях. Стоимость одной прививки БЦЖ-ОД - 0,2 долл., что включает в себя стоимость вакцины (0,05-0,09 долл.) и стоимость одноразового шприца и иглы. Для того чтобы, даже по самой благоприятной для БЦЖ статистике, предотвратить один случай заболевания туберкулезом в детском возрасте, необходимо привить от одной до двух тысяч детей, в то время как стоимость медикаментов для полугодового лечения туберкулезного больного по протоколу БОТБ составляет 11 долл., которых в бюджете здравоохранения нет, особенно для находящихся в местах заключения. Учитывая сохраняющуюся российскую заболеваемость туберкулезом на уровне стран третьего мира, в том числе и среди детей, практически стопроцентно привитых БЦЖ в роддомах[877], выводы относительно рациональности нынешних расходов на эту прививку напрашиваются сами собой.

Безопасность

У БЦЖ дурная слава вакцины, ответственной за несколько совершенно чудовищных случаев массовой гибели детей. В период с 10 декабря 1929 г. по 30 апреля 1930 г. 251 ребенок из 412, рожденных в Любеке (Германия), получил три дозы вакцины БЦЖ (через рот[878]) в течение первых десяти дней жизни. Из этого числа 72 ребенка умерли от туберкулеза, большинство в возрасте от двух до пяти месяцев жизни и все, кроме одного, — до истечения первого года жизни. 135 страдали от туберкулеза, но, вероятно, выздоровели.

У 44 туберкулиновая проба стала положительной, но они не заболели. Никто из оставшихся непривитыми детей (161 ребенок) не заболел туберкулезом — ни в тот момент, ни в течение трех ближайших лет, когда проводилось наблюдение. Исследование вакцины, полученной из Института Пастера, показало, что она была каким-то непонятным образом инфицирована, но при этом было заявлено, что сама она все же была безопасной и эффективной, поскольку использование той же серии в других странах обошлось без инцидентов. Аналогичная история ранее произошла в Пернике (Болгария), о чем было сообщено на суде, разбиравшем любекское дело. Из 280 детей, привитых после рождения БЦЖ, 111 умерли, а 75 тяжело заболели[879].

Из последних достижений БЦЖ в деле увеличения заболеваемости туберкулезом можно отметить сообщение из казахстанского города Жанатаса о заражении в конце 1997 г. 153 (по некоторым источникам — 173) детей после прививки БЦЖ, двое из которых скончалось, а остальные получили тяжелые хронические болезни. Расследование выяснило, что врачи и медсестры... не смогли правильно прочесть название препарата и вводили детям десятикратную дозу БЦЖ вместо вакцины от паротита. Более того. Уже зная, что они совершили ошибку, медики пытались всячески скрыть ее. Детей, страдавших от обширных гнойных абсцессов на спине, куда делались уколы, лечили ударными дозами мощных антибиотиков, что у многих вызвало ухудшение состояния. Как обычно это бывает в таких случаях, медики ни в чем себя виновными не признали, а власти не выказали никакого интереса к судьбе пострадавших детей. И лишь когда родители стали блокировать железнодорожные пути и к делу подключились правозащитные организации и пресса, началось разбирательство. В итоге никто из виновных не только не был осужден за преступную халатность, но даже не лишен права на медицинскую практику; некоторые вскоре получили повышение. Максимальная сумма, которая была уплачена по решению суда (после двухлетнего процесса!) в виде компенсации матери одного искалеченного мальчика (на фоне массивной БЦЖ-инфекции у него развился тяжелый порок сердца и гепатит), составила... 1260 долларов. Основная часть истцов получила суммы в 2,5 раза меньше[880].

Конечно, такие истории достаточно редки, хотя при этом вряд ли кто-то может усомниться, что нам становится известно лишь о таких, масштабы которых уже не позволяют скрывать факты. Если же речь идет об отдельных случаях, то под рукой всегда окажется такой диагноз, как СВДС, менингит и пр. Д-р Жан Эльмигар писал в своей книге «Повторное открытие настоящей медицины: горизонты гомеопатии": «Каждый раз, когда вы слышите о трагической смерти младенца в первые недели жизни от «вирусного менингита», у вас есть право подозревать, что дело здесь не обошлось без БЦЖ Моя жена пережила эту трагедию, когда работала в крупном шведском госпитале.

Вскрытие ребенка обнаружило туберкулезную природу этого «вирусного» менингита, развившегося после прививки БЦЖ, но все санитары и медсестры получили совершенно четкие инструкции ничего об этом не говорить, или же им не поздоровится. Как и во всех тайных сообществах, закон молчания имеет абсолютную власть среди врачей!»[881].

Минздрав РФ в своей инструкции от 1995 г. об осложнениях прививки БЦЖ сообщает следующее: «В настоящее время действует классификация постпрививочных осложнений, предложенная в 1984 г. Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ. Осложнения делятся на 4 категории: 1-я категория — локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; 2-я категория — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); 3-я категория — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците; 4-я категория — пост-БЦЖсиндром (проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера, узловатая эритема, сыпи и т. д.). В нашей стране осложнения после вакцинации, ревакцинации БЦЖ, БЦЖ-М[882] обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (у 0,2%, 0,0004% к числу привитых новорожденных и у 0,001%, 0,0001% у ревакцинированных детей и подростков)»[883].

Таким образом, прививка, эффективность которой, в самом лучшем случае, весьма сомнительна, может стать причиной и тяжелой болезни, и смерти прививаемого. Оговорка относительно врожденного иммунодефицита лишена какого-либо практического значения, поскольку определить наличие такого иммунодефицита не то что в первую неделю жизни, когда делается прививка — а и в течение первого года, как правило, не удается. А ребенок к тому времени получит уже немало прививок, в том числе и живыми вакцинами, которые ему категорически противопоказаны!

Согласно японским авторам, чаще всего встречаются следующие осложнения после прививки БЦЖ: лимфаденит наблюдался в 1,06% случаев; лимфоаденопатия — 0,73% и гнойный аденит — 0,02% случаев; в 0,006% случаев аденит потребовал хирургического лечения. «Крайне редко» встречались остеомиелит и диссеминированная БЦЖ-инфекция[884].

Вероятно, в России выше качество вакцин и отношение к прививаемым более внимательное, нежели в Японии, поскольку в одном из сравнительно недавних российских прививочных пособий статистика выглядит даже лучше, чем в упоминавшейся несколькими строчками выше инструкции Минздрава: лимфадениты возникали в 0,02 — 0,06%, а гнойные процессы в 0,001 -0,005% случаев. Кроме этого, в России указывается такое осложнение, как «кальцинат в лимфоузле более 10 мм в диаметре» — 0,027%[885].

Представление о том, сколько же всего регистрируется осложнений после прививки БЦЖ в России, может дать цитата из официального документа Минздрава РФ: «Созданный при Минздраве России Республиканский центр по осложнениям после прививок против туберкулеза, куда направляются сведения обо всех случаях осложнений после прививки, зарегистрировал в 1995 г. 442 случая осложнений, в 1996 г. — 496. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс. привитых, что полностью соответствует международным требованиям к вакцине. Согласно фармацевтическим статьям, частота поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной вакцины не должна превышать 60,0 на 100 тыс. привитых»[886].

Не знаю, сильно ли обрадует родителей пострадавших детей тот факт, что осложнения «полностью соответствуют международным требованиям к вакцине», и были ли эти родители предупреждены о возможности таких осложнений, но сейчас хочу сказать о другом. И эти цифры, оказывается, далеко не полны. Из того же документа мы узнаем: «Очень высокие показатели частоты поствакцинальных осложнений выявлены в Республиках Марий Эл, Хакасия, Ярославской, Сахалинской, Ивановской, Новгородской, Смоленской, Орловской областях. Не зарегистрированы поствакцинальные осложнения в Республике Карелия, Мурманской, Ульяновской, Омской, Камчатской областях, Чукотском автономном округе.

Такие различия прежде всего свидетельствуют о разных подходах к организации и оценке качества вакцинопрофилактики в территориях России»[887].

Если говорить понятным простому смертному языком, то это обозначает, что в ряде областей России осложнения либо не регистрируются вообще, либо скрываются, так что точное число пострадавших остается неизвестным. Не могу здесь удержаться, чтобы не привести еще одно любопытное наблюдение. Говоря о количестве поствакцинальных осложнений, Г.П. Червонская в своей книге цитирует нескольких высокопоставленных представителей российской медицины. Например, проф. В. Таточенко из Института педиатрии РАМН заявил на передаче В. В. Познера «МЫ» (8 июня 1997 г.), что осложнений от прививок в России — «один-два случая в год», а минздравовский чиновник Н. Н. Ваганов — «осложнений всего один случай на миллион привитых». Другой чиновник Минздрава — А. А Ясинский в интервью «Смене» в 1996 г. (№ 10) был значительно щедрее: «В один год осложнений до 400 случаев от всех вакцин»[888].

Согласно данным, опубликованным на сайте Федерального центра госсанэпидназора, в последние четыре года в РФ регистрируется около 300 поствакцинальных осложнений в год (от 284 до 312). Однако, как мы только что выяснили, лишь от одной вакцины БЦЖп при этом по признанно заниженным данным, в РФ регистрируется около 500 осложнений в год! Какова же цена всей «статистике» и сколько тысяч осложнений в год от всех вакцин случается в России в действительности?

По информации ВОЗ, прививка БЦЖ ведет к осложнениям в 1% случаев или реже[889].

Можно здесь отметить и недавнюю публикацию, в которой авторы показали, что через два-четыре года после прекращения массовых прививок БЦЖ, MMR и прививок, содержащих коклюшную вакцину, снижается заболеваемость детей сахарным диабетом 1-го типа (инсулинзависимым). Ими же было показано, что введение этих прививок в прививочные календари сопровождалось увеличением заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа, причем начала она расти именно через два-четыре года после начала вакцинации коклюшной вакциной или вакцинами MMR и БЦЖ[890].